Žiadateľ…………………………………………………………………………………………….
Okresný úrad                                                                                         Odbor cestnej dopravy                                                                                        a pozemných komunikácii                                                                                       Hviezdoslavova 36                                                                                         915 41  Nové Mesto nad Váhom 
Vec : Žiadosť o povolenie rozkopávky ( pretláčky )*. 
Žiadam o povolenie rozkopávky ( pretláčky )* štátnej cesty : .............................. .......... 
Miesto : ................... ..................................................................................................................... 
Dôvod : ......................................................................................................................................... 
V čase od : ........................................  do : ...........................................................
Rozkopávkou bude porušené: čo a v akej miere : 
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Zodpovedná osoba:............................................................................................................. 
Č. tel:.................................. 
V ............................ dňa : ..............................              .......................................... 
podpis ( pečiatka ) 

Prílohy :
1. Stanovisko SSC SÚ ............................ 
3. Stanovisko OR PZ ODI.................... 
2. Doklad o zaplatení správneho poplatku 
* nehodiace sa škrtnite